河南商報(bào)記者 宗雷 首席記者 鄭筱倩

昨天，省衛(wèi)計(jì)委召開河南省新農(nóng)合大病保險(xiǎn)政策新聞通氣會(huì)，我省新農(nóng)合大病保險(xiǎn)工作10月1日起全面推行。

全省統(tǒng)一補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，2014年度，參合人員在年度內(nèi)住院累計(jì)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，扣除新農(nóng)合累計(jì)補(bǔ)償后，個(gè)人合規(guī)自付醫(yī)療費(fèi)用起付線為1.5萬元，起付線以上部分實(shí)行分段補(bǔ)償，年度補(bǔ)償封頂線30萬元。

消息

我省將全面推行

新農(nóng)合大病保險(xiǎn)工作

去年4月1日，我省選擇鄭州市、新鄉(xiāng)市開展新農(nóng)合大病保險(xiǎn)試點(diǎn)，今年洛陽市加入。

以鄭州市為例，全市參加新農(nóng)合人員單次或多次就診累計(jì)發(fā)生的合規(guī)費(fèi)用，經(jīng)新農(nóng)合補(bǔ)償后，個(gè)人自付金額超過2萬元的部分，可以再得到中國人壽提供的50%大病保險(xiǎn)補(bǔ)償，補(bǔ)償封頂線為20萬元。

農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)費(fèi)用籌資標(biāo)準(zhǔn)為15元/人，保險(xiǎn)費(fèi)用在新農(nóng)合年度提高籌資時(shí)統(tǒng)籌解決，參合農(nóng)民個(gè)人不需另行交費(fèi)。

昨天，省衛(wèi)計(jì)委召開河南省新農(nóng)合大病保險(xiǎn)政策新聞通氣會(huì)，今年全省全面推行新農(nóng)合大病保險(xiǎn)工作，實(shí)行省級統(tǒng)籌和即時(shí)結(jié)報(bào)，今年10月1日起全面啟動(dòng)。

據(jù)了解，2014年，全省共有8262萬農(nóng)民參加新農(nóng)合，參合率達(dá)98.77%。

省衛(wèi)計(jì)委農(nóng)村衛(wèi)生處調(diào)研員戴能光說，7月21日，省政府常務(wù)會(huì)議審議通過了《河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險(xiǎn)實(shí)施方案（試行）》。

2014年在全省全面推行新農(nóng)合大病保險(xiǎn)工作，并實(shí)行省級統(tǒng)籌和即時(shí)結(jié)報(bào)，我省參合農(nóng)民能提前一年享受大病保險(xiǎn)補(bǔ)償，在這方面，河南走在全國前列。

1.哪些人可以享受新農(nóng)合大病保險(xiǎn)？

戴能光：新農(nóng)合大病保險(xiǎn)保障對象，是我省當(dāng)年參合人員�；I資時(shí)尚未出生未能參合的嬰兒，出生當(dāng)年憑參合母親身份享受新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償。

2.參保人享受怎樣的補(bǔ)償？

戴能光：全省統(tǒng)一補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，2014年度，參合人員在年度內(nèi)住院累計(jì)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，扣除新農(nóng)合累計(jì)補(bǔ)償后，個(gè)人合規(guī)自付醫(yī)療費(fèi)用起付線為1.5萬元，起付線以上部分實(shí)行分段補(bǔ)償，1.5萬～5萬（含5萬元）部分按50%的比例給予補(bǔ)償，5萬～10萬元（含10萬元）部分按55%的比例給予補(bǔ)償，10萬元以上部分按65%的比例給予補(bǔ)償，年度補(bǔ)償封頂線30萬元。

例如，一個(gè)患者在省級某醫(yī)院住院，單次住院總花費(fèi)40.5萬元，經(jīng)審核，在新農(nóng)合報(bào)銷范圍內(nèi)的有36.36萬元。經(jīng)新農(nóng)合報(bào)銷20萬元后，大病保險(xiǎn)政策對該患者個(gè)人合規(guī)自付醫(yī)療費(fèi)用16.36萬元進(jìn)行補(bǔ)償。

大病保險(xiǎn)報(bào)銷數(shù)額：

（50000-15000）×50%+（100000-50000）×55%+（163600-100000）×65%=86340元。

3.老百姓需要再交錢嗎？

戴能光：新農(nóng)合大病保險(xiǎn)資金由新農(nóng)合基金支付，不再額外向農(nóng)村居民收取費(fèi)用，并根據(jù)新農(nóng)合籌資水平及基金支付情況，逐步提高大病保險(xiǎn)籌資水平。

4.全省各地情況不同，籌資標(biāo)準(zhǔn)一樣嗎？

戴能光：為盡可能確保大病保險(xiǎn)受益的公平性，按照“多交費(fèi)，多受益”的原則，以上年度農(nóng)村居民人均純收入作為差異化籌資依據(jù)，將2014年度籌資標(biāo)準(zhǔn)分為16元、15元和14元三個(gè)檔次。

從2015年起，根據(jù)上年度農(nóng)民人均純收入和上年度大病保險(xiǎn)受益情況，由省衛(wèi)計(jì)委會(huì)同省財(cái)政廳分檔確定各省轄市、省直管縣（市）籌資標(biāo)準(zhǔn)。

5.新農(nóng)合大病保險(xiǎn)的保障范圍有哪些？

戴能光：新農(nóng)合大病保險(xiǎn)保障范圍，為參合人員在參合年度內(nèi)住院累計(jì)發(fā)生的合規(guī)自付醫(yī)療費(fèi)用。合規(guī)費(fèi)用范圍暫定為新農(nóng)合基本藥物目錄和基本診療項(xiàng)目目錄范圍內(nèi)的自付醫(yī)療費(fèi)用。

河南的藥物目錄是2013年下半年剛剛調(diào)整的，目錄范圍比較廣，診療目錄基本上涵蓋了所有的經(jīng)過物價(jià)部門批準(zhǔn)的項(xiàng)目。

6.哪些費(fèi)用不在大病保險(xiǎn)保障范圍？

戴能光：新農(nóng)合大病保險(xiǎn)實(shí)施后，會(huì)刺激常見病、多發(fā)病患者轉(zhuǎn)往上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度用大型儀器檢查和使用高價(jià)藥品。

因此，為引導(dǎo)常見病、多發(fā)病患者留在基層就診，防止大病保險(xiǎn)開展后常見病、多發(fā)病患者盲目轉(zhuǎn)診，《規(guī)定》對即將開展的新農(nóng)合定額補(bǔ)償病種自付醫(yī)療費(fèi)用不納入大病保險(xiǎn)保障范圍。

鑒于新農(nóng)合大病保險(xiǎn)剛起步，意外傷害第三方責(zé)任難界定等，意外傷害患者醫(yī)療費(fèi)用暫時(shí)不納入大病保險(xiǎn)保障范圍。

7.如何領(lǐng)取大病補(bǔ)償款？

戴能光：對符合新農(nóng)合大病補(bǔ)償條件的患者，與新農(nóng)合基本醫(yī)療一起同步實(shí)行即時(shí)結(jié)報(bào)。對在省外就醫(yī)或省內(nèi)非即時(shí)結(jié)報(bào)參合患者，在新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)行新農(nóng)合與大病保險(xiǎn)補(bǔ)償“一站式”結(jié)算服務(wù)。

力爭2015年前，在省內(nèi)縣級以上新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)報(bào)。

8.新農(nóng)合大病保險(xiǎn)工作10月1日啟動(dòng)

已過去的9個(gè)月可否追溯補(bǔ)償？

戴能光：新農(nóng)合大病保險(xiǎn)工作10月1日起全面啟動(dòng)，2014年1月1日至9月30日期間發(fā)生的合規(guī)自付醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定納入新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償范圍，住院參合患者可到參合地商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)辦理補(bǔ)償手續(xù)。

9.鄭州、新鄉(xiāng)、洛陽

這些試點(diǎn)單位的參合農(nóng)民咋辦？

戴能光：鑒于鄭州、新鄉(xiāng)、洛陽3市已啟動(dòng)新農(nóng)合大病保險(xiǎn)試點(diǎn)，為保持政策的穩(wěn)定性和連續(xù)性，允許3市在繼續(xù)實(shí)行市級統(tǒng)籌，并逐步與省級統(tǒng)籌方案相銜接，2016年前全部納入省級統(tǒng)籌。

10.省外住院的參合患者如何接受補(bǔ)償？

戴能光：在省外住院的參合患者，經(jīng)新農(nóng)合補(bǔ)償后其自付醫(yī)療費(fèi)用的60%視作合規(guī)自付醫(yī)療費(fèi)用，納入大病保險(xiǎn)補(bǔ)償范圍。

年度內(nèi)，參合患者只支付一次新農(nóng)合大病保險(xiǎn)起付線1.5萬元，起付線以上合規(guī)自付醫(yī)療費(fèi)用只參加一次大病保險(xiǎn)補(bǔ)償，當(dāng)次剩余費(fèi)用不重復(fù)參與補(bǔ)償計(jì)算。

11.外出務(wù)工參合人員如何保障？

戴能光：商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要結(jié)合我省參合人員外出務(wù)工及各統(tǒng)籌地區(qū)外設(shè)農(nóng)民工定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際，積極在參合人員外出務(wù)工比較集中的地方建立服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)，方便在外務(wù)工參合人員就近辦理補(bǔ)償手續(xù)。

12.當(dāng)年未來得及結(jié)報(bào)咋辦？

戴能光：參合患者住院就醫(yī)，合規(guī)自付醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償起付線，當(dāng)年未能及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)償費(fèi)用結(jié)算的，須在住院次年的6月底前到參合地或省內(nèi)居住地商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)辦理補(bǔ)償手續(xù)。

13.除了定額補(bǔ)償病種的發(fā)布

如何預(yù)防 “大處方”“大檢查”？

戴能光：我們將明確衛(wèi)生、財(cái)政、審計(jì)、保監(jiān)等各有關(guān)部門的職責(zé)任務(wù)，進(jìn)一步強(qiáng)化各級新農(nóng)合管理部門對服務(wù)行為、費(fèi)用控制、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等方面的監(jiān)管責(zé)任，積極推進(jìn)支付方式改革，嚴(yán)格控制縣外轉(zhuǎn)診，加快推進(jìn)新農(nóng)合基本醫(yī)療市級統(tǒng)籌。

同時(shí)，引入第三方監(jiān)管機(jī)制，賦予保險(xiǎn)公司對醫(yī)療機(jī)構(gòu)大病保險(xiǎn)補(bǔ)償情況的審核監(jiān)管職責(zé)，規(guī)定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)每月抽取不低于20%的補(bǔ)償病例進(jìn)行復(fù)核。

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